Rozszerzanie diety

Podczas konsultacji z rodzicami dotyczącej poprawy snu malucha często padają pytania o rozszerzanie diety, schemat posiłków, co podawać, jak i kiedy.  A ponieważ jestem ekspertem od snu maluchów, a nie żywienia, postanowiłam porozmawiać na ten temat z dietetyczką z wieloletnim stażem, Karoliną Kozelą-Paszek. Zapraszam do lektury wywiadu, w którym rozmawiamy między innymi o tym, jak odpowiednio zbilansować dietę, jak zapobiegać niedoborom, jakich błędów unikać, oraz kiedy zdecydować się na probiotyki.

Diana Rosz-Chilarzewska: Kiedy najlepiej zacząć rozszerzanie diety?

Karolina Kozela-Paszek: WHO, czyli Światowa Organizacja Zdrowia, zaleca rozszerzanie diety po 6 miesiącu życia.  Jednak jest to kwestia indywidualna, nie traktujmy tego tak dosadnie, że mija 6 miesiąc i nagle wprowadzamy dziecku papki trzy razy dziennie. Zaczynamy stopniowo. Jest też druga organizacja, Europejskie Stowarzyszenie Gastroenterologów i Pediatrów, które z kolei zaleca rozszerzanie diety pomiędzy 17 a 26 tygodniem życia. W tym właśnie okresie występuje tzw. okienko immunologiczne, kiedy cięższe produkty, np. gluten są lepiej tolerowane i przyswajane.

Musimy też wziąć pod uwagę wiek biologiczny dziecka. Jeśli dziecko urodziło się w 40 tygodniu ciąży, to około 6 miesiąca życia powinno być gotowe na rozszerzenie diety. A jeśli jest wcześniakiem i przykładowo urodziło się w 36 tygodniu ciąży, to można spokojnie poczekać do 7 miesiąca.

Od czego najlepiej rozpocząć rozszerzanie diety?

Co wprowadzać – to temat zależny od kultury kraju. U nas się utarło, że to jest marchewka i brokuł, banan i jabłuszko. To nasza kultura jako Polaków, podobnie jest u naszych sąsiadów. Z kolei w Hiszpanii wprowadza się przykładowo ananasa, mango, a we Włoszech soczewicę czerwoną i inne strączki jako pierwsze produkty podczas rozszerzania diety. Jednak nie radzę rozpoczynać rozszerzania diety od banana, bo każdy inny pokarm „leży” przy bananie: organoleptycznie, smakowo oraz zapachowo. Ciężko będzie dziecku zaakceptować np. brokuły, gdy na początek dostało banana.

Czy powinniśmy w pierwszej kolejności proponować maluchowi same warzywa, czy nie ma to większego znaczenia?

Wcale nie jest powiedziane, że przykładowo lepiej zacząć od marchewki niż jabłka, bo wbrew pozorom takie warzywo (czy też przykładowo batat) zawiera większe ilości węglowodanów prostych i tym samym daje większe uczucie słodkości. Musimy wziąć pod uwagę to, że dziecko pije mleko, które jest słodkie w smaku. Zarówno pokarm kobiecy jak i mleko modyfikowane jest słodkie. I wyobraźmy sobie, że my idziemy do McDonalda na shake’a, a potem mamy siąść do obiadu i zjeść brokuł. To oczywiście nie będzie nam to smakowało, bo mamy inną percepcję smaku.

Jaki więc polecasz schemat łączenia posiłków mlecznych i stałych?

Jeśli planujemy podać warzywa, to lepiej zaproponować je dziecku na 30 minut przed karmieniem mlekiem. Podobnie jak u osób dorosłych – najpierw jemy obiad, a dopiero potem deser. Mleko jest swego rodzaju deserem, odnośnikiem uczucia smaku u dziecka. Dlatego warzywa lepiej podać przed mlekiem, a słodsze owoce, które dziecko łatwiej zaakceptuje, np. banan czy mango jako BLW lub w formie deseru puree, godzinę po mleku.

A jak postępować jeśli dziecku większość produktów czy dań nie smakuje?

Jeśli dziecko czegoś nie akceptuje, to należy ten produkt proponować mu mniej więcej 15-20 razy. Pod wieloma względami dany pokarm jest zupełnie nowy dla dziecka, dziecko może jedzenie początkowo wypychać językiem. Z drugiej strony, dziecko może też mieć problemy natury neurolingwistycznej i niekoniecznie problemem będzie smak posiłku, tylko jego forma czy konsystencja. Mama będzie myślała, że dziecku nie smakuje, więc nie jest gotowe na rozszerzanie diety, wszystko wypycha, a problem leży zupełnie gdzie indziej. Jeśli więc dziecko nie akceptuje posiłków stałych, warto udać się do neurologopedy i zasięgnąć porady w tym temacie.

Często spotyka się konkretne wytyczne czy tabelki, że w danym miesiącu należy podawać określone produkty. Czy u swoich małych pacjentów stosujesz takie konkretne wytyczne?

Nie. Jeśli dziecko nie ma problemów natury neurolingwistycznej i nie jest alergikiem to możemy podawać wszystko w dowolnej kolejności: mięso, ryby, żółtko jaja, strączki, warzywa, owoce, w tym cytrusy. Bardzo fajnym warzywo-owocem jest awokado, które dziecko może jeść w formie puree po rozgnieceniu widelcem. Pomiędzy 6 a 9 miesiącem życia dziecko powinno się bawić nowymi smakami, próbować, a nie się najadać. Głównym pokarmem dziecka pozostaje mleko.

A jakie podejście stosujemy w przypadku alergików?

Tutaj sprawa nie jest taka prosta. Jeśli mamy dziecko alergiczne, to potrzebujemy tzw. planer żywienia, gdzie zapisujemy co i kiedy podajemy, jak na dany produkt reaguje dziecko. Dzięki temu będziemy mogli dostrzec korelację między wysypką czy bólem brzucha, a podaniem nowego produktu.

Porozmawiajmy o tłuszczach.

Ważne, aby pamiętać, by każdorazowo do bezmięsnego posiłku dodawać około 5 ml tłuszczu. Najlepszy będzie olej rzepakowy, ale nie taki zwykły, tylko tłoczony na zimno, lub oliwa z oliwek również tłoczona na zimno, typu extra virgin. Teoretycznie jest ona lepszym tłuszczem, bardziej zasobnym w kwasy omega-9, ale minus jest taki, że jest bardzo intensywna w smaku, więc dzieciom może być ciężko ten smak zaakceptować. Inny przykład dobrego tłuszczu to masło, który zawiera witaminy rozpuszczalne w tłuszczach: A, D, E i K. Trzeba wiedzieć, że zawartość witaminy A, prowitamin, beta-karotenu w warzywach, czy to zielonych, czerwonych czy pomarańczowych są wchłaniane tylko w towarzystwie tłuszczu. Także nie bójmy się tłuszczów.

W jaki sposób odpowiednio zbilansować dietę malucha?

Zawartość makroskładników w diecie niemowlęcia powinna stanowić 50% udział węglowodanów, 35% udział tłuszczów oraz 15% udział białka. A często jednak mamy zapominają o tych tłuszczach i w konsekwencji doprowadza to do rozwoju problemów z poziomem glukozy, i w konsekwencji – cukrzycy u małych dzieci. Dzieje się tak z powodu wysokiego indeksu glikemicznego produktów proponowanych dzieciom: chrupki kukurydziane, banan, biszkopty, biała bułeczka.  Czyli krążymy wokół węglowodanów, głównie prostych, a nie ma tutaj żadnego dodatku tłuszczu.

Ile posiłków stałych podawać dziecku 6-miesięcznemu, 9 i 12-miesięcznemu? Rozumiem, że jest to z pewnością kwestia indywidualna, w zależności od tego, jak idzie rozszerzenie diety. Chciałam się jednak zapytać o Twoje rekomendacje.

Tak, jest to kwestia indywidualna, przy czym przyjmuje się, że dla niemowlęcia między 6 a 9 miesiącem życia powinno to być około 120 ml dziennie. Oczywiście dziecko może mieć problem ze zjedzeniem na raz tak dużej porcji, więc rozkładamy to na trzy posiłki po 40 ml lub dwa posiłki po 60 ml. Przykładowo, na obiad proponujemy warzywo z mięsem bądź ekwiwalentem w postaci strączków, a wieczorem np. jajko na miękko, które jest rewelacyjne pod względem przyswajalności substancji odżywczych. Żółtko jaja jest słodkie, więc dzieci je lubią. Inna propozycja na kolację to kasza z owocem.

Z kolei pomiędzy 9 a 12 miesiącem życia, kiedy większość dzieci już siedzi swobodnie, możemy zacząć przygotowywać dziecko do spożywania posiłków z nami, proponując dziecku trzy stałe posiłki: śniadanie, obiad i kolację.  I najlepiej proponować potrawy z naszego stołu, przy czym należy pamiętać, że potrawy powinny być przygotowane w sposób lekkostrawny.

Wspomniałaś, że kolację w formie stałej wprowadzamy, gdy dziecko samodzielnie siedzi, czyli między 9 a 12 miesiącem życia. Jakie produkty czy dania polecasz podawać maluchowi na kolację?

Dokładnie tak. Kolację zaczynamy podawać między 9 a 12 miesiącem życia. To mogą być warzywa z kaszką, lub kaszka z owocami, w zależności od tego jak duże jest dziecko, jak szybko przybiera na wadze. Jeśli przybiera wolniej, można podać kaszę z owocami, a jeśli jest w górnej siatce centylowej to kaszę z warzywami. Mniej więcej 30 do 60 minut po kolacji stałej należy dziecku zaproponować mleko, tyle na ile ma ochotę. Czyli przed ukończeniem pierwszego roku życia nie zastępujemy wieczornego mleka kolacją w formie stałej.

Jakich produktów lepiej nie podawać dziecku wieczorem?

Na kolację nie polecam podawania produktów wzdymających typu fasola, kalafior czy cebula. Dziecko może się wówczas wybudzać w nocy. Nie należy podawać również kaszki wysoko przetworzonej tzw. „gotowca” w stylu kaszka bananowa z mlekiem. Skład przypomina tablicę mendelejewa i zawiera ogromne ilości cukrów prostych. Lepiej przygotować w domu kaszkę czy to jaglaną, owsianą czy z kaszy gryczanej niepalonej, która dobrze komponuje się z warzywami. Kaszki można zblendować na puree lub tzw. „budyń” – świetnie się tutaj sprawdzi kasza jaglana. Nie należy podawać dziecku dużej ilości owoców wysokocukrowych, takich jak winogrona czy banany, które mogłyby doprowadzić do wybudzania się z głodu. Oczywistym jest, że unikamy cukru i tłuszczów trans.

A co należy robić jeśli dziecko między 6 a 12 miesiącem życia preferuje głównie posiłki stałe i nie jest zainteresowane mlekiem?

Nic na siłę. Zdarzają się i takie przypadki. Podajemy dziecku mleko, ale jeśli nie chce i dobrze przesypia noce, to nie ma najmniejszego problemu. Należy jednak pamiętać o podaniu nabiału w innej postaci podczas dnia np. jako jogurt zmiksowany z ulubionym owocem. Jeśli dziecko unika nabiału lub jest alergikiem, wówczas należy pamiętać o uzupełnieniu wapnia z innych źródeł, takich jak sezam, morele suszone, migdały (można zrobić mleko migdałowe), tofu czy brokuł.

Kiedy możemy zacząć solić dziecku potrawy?

W pierwszym roku życia wszystkie potrawy powinny być bez soli lub z jej minimalna ilością. Pod koniec pierwszego roku życia pomalutku możemy zacząć sprowadzać sól do diety dziecka. Nie jako dosalanie, ale gotowanie przykładowo, ziemniaków, czy zupy, z odrobiną soli. Najlepiej morskiej lub himalajskiej, choć zwykła jodowana też będzie wystarczająca.

Jak zapobiegać niedoborom żelaza?

Po 6 miesiącu życia drastycznie spada poziom żelaza u dzieci karmionych mlekiem mamy, co sprawia, że dzieci karmione piersią zaczynają mieć deficyt żelaza. Niestety moje doświadczenie pokazuje, że większość mam podaje niemowlęciu głównie warzywa, obawiając się podać ciemne mięso np. cielęcinę, indyka czy kaczkę, a to są produkty bardzo zasobne w żelazo. Soczewica jest rewelacyjnym strączkiem, który zawiera sporo żelaza i w ogóle nie powoduje wzdęć. Dodatkowo w czerwonej soczewicy ilość antyodżywczych substancji jest znikoma. Można ją podać w formie puree wraz z jakimś warzywem (gdy mamy pewność, że dane warzywo nie powoduje u dziecka alergii), dzięki czemu tworzymy pełnowartościowy posiłek. Warto dodawać do zupki zmielone pestki dyni, ponieważ zawierają one ogromną ilość żelaza i różnych składników mineralnych, magnezu, oraz cynku.

Posiłki dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym nie muszą być aż tak zasobne w żelazo, ponieważ mleko modyfikowane jest wzbogacone żelazem.

Jakie są Twoim zdaniem największe błędy podczas rozszerzania diety?

Największe problemy obserwuję u mam, które mocno przejmują się rozszerzaniem diety:  w którym miesiącu co podawać, że jak nie podadzą glutenu w okresie 7-8 miesiąca to już wcale, to już nigdy. Największym jednak problemem jest brak żelaza w diecie niemowlęcia oraz brak tłuszczu w podawanych posiłkach.

Mama postanawia w pełni zakończyć karmienie piersią i chce „przejść na butelkę”. W jakich przypadkach polecasz pominięcie podawania dziecku mleka modyfikowanego i przejście w pełni na posiłki stałe?

Jeśli dziecko na tyle rozszerzyło dietę, że jest w stanie przykładowo spożywać jogurty czy mleko kozie, kaszki z dodatkiem nabiału, strączki, ryby, mięso, różne warzywa, różne kasze, czyli gdy dieta zawiera wszystkie składniki odżywcze potrzebne dla dziecka, to nie ma potrzeby wdrażania mleka modyfikowanego. Natomiast jeśli dieta nie jest na tyle rozszerzona, ponieważ dziecko je kilka wybranych warzyw i owoców, niechętnie je mięso, strączki, ryby, czy jajka, to po zakończeniu karmienia piersią należy wprowadzić mleko modyfikowane, ponieważ jest ono wzbogacone żelazem, kwasami tłuszczowymi DHA. Gdy dziecko zacznie jeść większą gamę produktów, np. dobrej jakości parówki, jajko na miękko, różne warzywa i będzie na tyle najedzone tym posiłkiem, to dopiero wtedy warto zrezygnować z mleka modyfikowanego.

Jaka jest Twoja czarna lista popularnych produktów, które nie powinny być podawane niemowlętom w pierwszym roku życia? Przykładowo: mleko krowie, białe pieczywo, kasza manna?

Tak naprawdę nie ma takiej listy, jeśli chodzi o normalną, nieprzetworzoną żywność. Jeśli mówimy o kaszy manny, kaszy jaglanej, czy płatkach owsianych błyskawicznych, to nie ma tutaj większej różnicy między tymi produktami poza zawartością składników mineralnych. Przede wszystkim, powinniśmy postawić na różnorodność. Na czarnej liście dałabym monotonię: tylko i wyłącznie pszenna bułka, tylko i wyłącznie kasza manna, czyli głównie pszenica. Druga strona medalu – matki „ekologiczne”: tylko i wyłącznie kasza jaglana czy gryczana, pełne unikanie glutenu.

Jako produkt lub grupa produktów na czarnej liście to produkty zawierające dodatek cukru, czyli wszystkie ciasteczka kruche i biszkopty zawierające dodatek cukru.

Trzeci punkt to wszystkie produkty zawierające tłuszczę trans, czyli znów ciasteczka kruche, które zawsze zawierają tłuszcze trans. Nawet jeśli na opakowaniu jest napisane, że zawierają tłuszcze nienasycone, to w procesie produkcji, jakim jest wypiek, dochodzi do wzrostu temperatury na tyle, że tłuszcze nienasycone konwertują do tłuszczów trans, które są bardzo szkodliwe, kancerogenne.

Na czarnej liście do 12 mż postawiłabym też miód jako produkt możliwe toksyczny. Oprócz tego, że jest alergizujący to zawiera botulinę. Dziecko, które nie zawiera odpowiedniej ilości pepsyny w żołądku, czyli kwasu solnego, nie jest w stanie poradzić sobie z neutralizacją botuliny i może dość do toksycznego zatrucia. Miód można zacząć podawać po ukończeniu przez dziecko 1 roku życia, jednak w minimalnych ilościach: 3-5 gramów i poczekać 3 dni na reakcję organizmu.

Do czarnej listy dodałabym także grzyby leśnie. Pieczarki można sporadycznie podać, natomiast grzyby leśne powinno się podawać dopiero po 10-12 roku życia.

A jakie jest Twoje zdanie na temat popularnych „słoiczków”? Czy powinniśmy je proponować od czasu do czasu, przykładowo, gdy jesteśmy na mieście, czy może warto od nich zacząć rozszerzanie diety, ponieważ mamy pewność, że zawierają żywność ekologiczną?

Jeśli ktoś ma zamiar zrobić zupę brokułową z brokułu w folii kupionego w dyskoncie, to niebo lepiej będzie kupić słoiczek z zupą brokułową. Słoiczek zawiera warzywa zbierane w okresie wegetacyjnym, jest certyfikowany jako żywność ekologiczna, jest pasteryzowany i mamy 100% pewność, że nie jest zanieczyszczony metalami ciężkimi. Problem ze słoiczkami może jednak stanowić monotonia i przyzwyczajania kulturowe kraju. Przykładowo, w Grecji, Tunezji, Egipcie, wszędzie słoiczki mają różny skład. U Hiszpanów dominuje ananas, ponieważ zawiera duże ilości enzymów trawiennych. Natomiast u nas słoiczki mają raczej monotonne menu. Przykładowo, nie znalazłam jeszcze w Polsce słoiczka z dodatkiem soczewicy czerwonej. Słoiczki zalecam w przypadku, gdy dziecko je naprawdę nieduże porcje, rzędu 40 ml. Wtedy nie opłaca się przygotowywać codziennie świeżej zupki. W takim przypadku można iść na kompromis i trzy razy w tygodniu gotujemy dziecku coś innego, np. z jajkiem, soczewicą, cielęciną. Danie można poporcjować i pomrozić.

Suplementacja witaminą D3 to sprawa oczywista, natomiast czy należy ją wzmacniać witaminą K2?

Najnowsze badania wykazują, że dodatek witaminy K2 jest konieczny. Witaminę K2 w kropelkach należy podawać raz w tygodniu w dawce około 40 μg, lub co drugi dzień w postaci suplementu D3 z K2 np. dr Jacobs. Warto też dbać o dostarczanie K2 z pożywienia: masło, jaja, mięso, ryby morskie. Jeśli chodzi o D3 to zaczynamy od 400 jednostek j.m., aż dochodzimy do około tysiąca. Dla 3-4 latka będą to już dwa tysiące jednostek w okresie jesienno-zimowym.

Opowiedz proszę o suplementacji kwasem DHA.

Suplementacja kwasu DHA, czyli dokozaheksaenowego, jest obowiązkowa. Występuje on przede wszystkim w rybach morskich i algach. Suplement z DHA należy podawać dziecku tym bardziej jeśli mleko matki nie jest zasobne w DHA, ponieważ matka rzadko spożywa ryby morskie i w dodatku nie suplementuje tego kwasu tłuszczowego. Jeśli dziecko spożywa mleko modyfikowane, to suplementacja DHA nie jest konieczna, ponieważ mleko modyfikowane jest już o ten kwas wzbogacone. DHA można zakupić w aptece w formie rybek, czyli kropli w dawce ok 250-300mg na dobę.

A jak wygląda kwestia podawania niemowlęciu probiotyków? Kiedy warto się na to zdecydować?

Probiotyki wskazane są przede wszystkim w przypadku, gdy dziecko urodziło się poprzez cesarskie cięcie. Wtedy należy uzupełnić naturalną florę bakteryjną, która jest przekazywana podczas porodu siłami natury. W przypadku porodu siłami natury decyzja o podaniu probiotyku zależy od szybkości rozwoju układu pokarmowego dziecka. Jeśli dziecko jest wcześniakiem to warto włączyć probiotykoterapię od pierwszego dnia życia. Natomiast jeśli dziecko urodziło się o czasie to podawanie probiotyków nie jest konieczne. Głównie musimy się sugerować stanem naszych jelit i stanem naszego układu pokarmowego.  Jeśli my żywiłyśmy się kiepsko, lub gdy mamy problemy jelitowe mimo dobrej diety, np. wzdęcia, gazy, zaparcia, biegunki lub mamy problem z wchłanialnością żelaza, magnezu z diety, to wtedy flora bakteryjna, którą przekazałyśmy dziecku, nie jest najlepsza. W związku z tym w takich przypadkach warto podawać probiotyk nawet od pierwszego dnia życia dziecka, ponieważ unikniemy dzięki temu nadmiernej kolonizacji patogennej flory bakteryjnej. Podsumowując, można podawać probiotyki od pierwszego dnia życia. Jeśli my mamy rewelacyjną florę bakteryjną, nasze jelita pracują poprawnie, dobrze się żywiłyśmy, w trakcie ciąży stosowałyśmy probiotykoterapię, dziecko dobrze przyswaja mleko, nie ulewa, nie cierpi na refluks, a kolki jelitowe nie są bardzo nasilone, to nie ma sensu podawać probiotyków.

W jaki sposób włączyć probiotyki do diety?

Na początku podajemy probiotyki jednoszczepowe, przykładowo Lactobacillus ramnosus czyli LGG, Lactobacillus reuteri, bifidobacterium longum czy infantis. Probiotyki wieloszczepowe podajemy, gdy malutkie jelita przyzwyczają się probiotykoterapii, wtedy można przejść na inny produkt wieloszczepowy, gdzie mamy 4-5 różnych szczepów bakterii dla dzieci. Dany probiotyk kolonizuje jelita przez kilka dni, więc nie musimy podawać probiotyku codziennie, tylko raz na dwa dni, a po skończeniu opakowania zrobić tygodniową przerwę i przejść na inny szczep bakteryjny.

A jakie probiotyki zalecasz?

Przy wyborze probiotyku należy zwrócić uwagę czy zawiera pełną nazwę danego szczepu i jego typ, który powinien być opisany na opakowaniu. To nie może być tani probiotyk, który ma w nazwie tylko przykładowo Lactobacillus ramnosus. Musi być również podany numer i seria tego probiotyku i wtedy mamy pewność, że jest to stuprocentowy Lactobacillus ramnosus o danym szczepie, dokładnie opisanym.

Jakie są wskazania do włączenia probiotyku w przypadku starszych niemowląt, np. 8-miesięczniaka, któremu rozszerzamy dietę?

Probiotyki możemy podawać zawsze, nawet zdrowemu dziecku, które dobrze się rozwija. Z pewnością warto go podawać w okresie jesienno-zimowym, ponieważ wtedy jest większe ryzyko przeziębień, a pewne szczepy bakterii potrafią stymulować odporność organizmu.

Dziękuję za rozmowę.

Mgr Karolina Kozela-Paszek: Dietetyk z 12-letnim doświadczeniem.
Posiada międzynarodowe certyfikaty w specjalizacjach: dietetyka i suplementacja sportowa, analiza badań krwi, detoksykacja, dieta kobiety ciężarnej oraz karmiącej, ziołolecznictwo, suplementacja, dietoterapia i medycyna naturalna w jednostkach chorobowych. Prywatnie mama małej Laury, promotorka karmienia piersią. Uczestniczka ogólnopolskich zjazdów, laureatka wyróżnień za specjalny wkład w rozwój dietetyki.
Dietetyk kadry Olimpijskiej pływaków oraz łyżwiarzy szybkich. Prowadzi wielu profesjonalnych sportowców na poziomie międzynarodowym w tym mistrzynię Świata oraz Europy w kolarstwie. Prowadziła także polskie Gwiazdy w tym Magdalenę Mielcarz. Ma za sobą 16 lat kariery sportowej. Wielokrotna stawała na podium Mistrzostw Polski i innych krajów Europy. Kilkukrotna zwyciężczyni Pucharu Polski w kolarstwie górskim. Współpracuje z instytucjami sportowymi, pisze artykuły do magazynów i gości na antenie radiowej.